Formulario de paciente

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Solicitud de Licencia Cannabis Medicinal

Para la solicitud de la licencia de cannabis medicinal se necesita la siguiente información y/o documentos: ⁃ ID con foto (Licencia de conducir o pasaporte) ⁃ Foto (fondo blanco, sin espejuelos ni gafas)

Licencia: *

Nueva
Renovación

Fecha:

Fecha de cita:

First Name

Last Name

Seguro Social Completo: *

Fecha de Nacimiento: *

Edad: *

Color de Ojos: *

Estatura: *

Peso: *

Email: *

Número de Teléfono: *

Dirección Física: *

Ocupación: *

Nombre y número de teléfono de persona contacto en caso de emergencia: *

Condiciones por la cual solicitas el ID de paciente de cannabis medicinal: *

Si tiene algún tipo de evidencia médica de las condiciones que mencione proveerla. *

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¿Alérgico/a a algún medicamento o ingrediente? *

¿Fuma cigarrillos? *

¿Consume algún medicamento? *

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